Mediforum

Trombóza

Hluboká žilní trombóza je po ICHS a CMP třetím nejčastějším kardiovaskulárním onemocněním. Její výskyt se odhaduje až na 160/100 000 obyvatel. Přestože se její počet po zavedení prevence nízkomolekulárními hepariny výrazně snížil, stále představuje významnou komplikaci v pooperačním období. Hluboká žilní trombóza může vést ke klinicky závažným stavům jako je plicní embolie, post-trombotický syndrom (včetně vzniku bércových vředů) nebo chronická plicní hypertenze.

HLUBOKÁ ŽILNÍ TROMBÓZA
RIZIKOVÉ FAKTORY
KLINICKÉ PROJEVY
DOPORUČENÍ PRO TERAPII / GUIDELINES
PROFYLAXE
PRODLOUŽENÁ PROFYLAXE
PUBLIKACE

HLUBOKÁ ŽILNÍ TROMBÓZA (HŽT)

Hluboká žilní trombóza (flebotrombóza) je definována jako vznik trombu v hlubokém žilním systému (nejčastěji dolních končetin či pánve) vedoucí k částečné nebo úplné obstrukci žíly a tím k omezení toku krve z dolních končetin směrem k srdci.

Incidence HŽT v Evropské populaci se udává mezi 50 – 160 na 100 000 obyvatel za rok⁽¹⁾ (vzhledem k tomu, že řada případů HŽT probíhá asymptomaticky je nesnadné její výskyt přesně stanovit).
Výskyt HŽT stoupá s věkem. U hospitalizovaných pacientů se riziko dále zvyšuje v závislosti na typu onemocnění, operace ap.

Výskyt HŽT u hospitalizovaných pacientů⁽²⁾	bez profylaxe
Po chirurgickém výkonu	15 – 40 %
Velká gynekologická/urologická operace	15 – 40 %
Po velkém ortopedickém výkonu	40 – 60 %
Pacienti s nádorovým onemocněním	15 – 40 %
Pacienti s cévní mozkovou příhodou	20 - 50 %
Interně nemocní pacienti	10 – 20 %
Pacienti na JIP	10 - 80 %

Velký ortopedický výkon představují operace fraktury stehenní kosti, náhrada kyčelního či kolenního kloubu.

Ke vzniku trombózy přispívají následující situace (Virchowova trias):

aktivace koagulace (hyperkoagulační stav) – zvýšení pohotovosti k tvorbě sraženiny
stáza krve – zpomalení krevního průtoku
poškození žilní stěny – porušený endotel usnadní aktivaci destiček a koagulačních faktorů

Reference:
(1) Staněk, F., Trombóza periferních žil. In: Vojáček, J., et al. Arteriální a žilní trombóza v klinické praxi. Grada Publishing, Praha, 2004, s.139-158
(2) Geerts W et al.: Prevention of Venous Thromboembolic Disease: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest 2008: 133: 381S-453S.
(3) Karetová, D., Bultas, J., Repetitorium. In: Karetová, D., Bultas, J., Farmakoterapie tromboembolických stavů. Edice Farmakoterapie pro praxi/Sv.38. Maxdorf, Praha, 2009
(4) Matýšková, M., Poruchy krevního srážení z plazmatických příčin. In: Penka, M., et al: Hematologie I. Neonkologická hematologie.Grada Publishing, Praha, 2001, s.142-149
(5) Hradec, J., Spáčil, J. Plicní embolie. In: Klener, P. Vnitřní lékařství. Svazek II. Kardiologie Angiologie. Nakladatelství Galén a Karolinum, 2001, 1. vydání, s.288-295

Zpět nahoru

Rizikové faktory podílející se na vzniku HŽT

Získané rizikové faktory (získaný protrombogenní stav)^(2,3)

imobilizace (při sádrové fixaci, parézách dolních končetin, pacient upoutaný na lůžko (více než 3 dny))
rozsáhlá operace, trauma
obezita
zvýšená viskozita krve
nádorové onemocnění
některé typy protinádorové terapie
srdeční selhání či respirační onemocnění v pokročilých fázích
chronická zánětlivá střevní onemocnění
sepse
autoimunitní onemocnění
získané koagulopatie, HIT (heparinem indukovaná trombocytopenie)
hematologické onemocnění (mnohočetný myelom, trombocytémie)
trombóza nebo PE v anamnéze
antikoncepce (estrogeny)
těhotenství, šestinedělí
varixy
pokročilý věk

Vrozené rizikové faktory (vrozené poruchy koagulace)⁽¹⁾
Pomocí DNA analýzy bylo zjištěno několik mutací koagulačních faktorů:

	Zastoupení v populaci (%)	Zastoupení u osob s TEN (%)	Zvýšení rizika HŽT
Deficit antitrombinu	0,02 – 0,05	1 - 2	50 x
Deficit proteinu C	0,2 – 0,4	3	8 – 10 x
Deficit proteinu S	0,03 – 0,13	1 - 2	5 x
Leidenská mutace	3 - 15	20 – 40	5 – 10 x
Mutace protrombinu 20210	2 - 5	6 - 18	3 x

Typický je výskyt HŽT před 45. rokem života (včetně dětí), její opakování či výskyt v nezvyklých lokalizacích či pozitivní rodinná anamnéza.⁽⁴⁾

Dělení HŽT dolních končetin podle lokalizace:

Trombus se nachází nejčastěji v lýtkových žilách (distální hluboká žilní trombóza), dalším růstem se šíří do popliteálních a femorálních vén (proximální hl. žilní trombóza), odkud je vyšší pravděpodobnost embolizace.

Často je počátečním místem vzniku trombu oblast žilní chlopně.

Zpět nahoru

Klinické projevy HŽT

A. asymptomatická HŽT: (až 80 % HŽT) pacient je subjektivně bez obtíží (trombus výrazně neomezuje tok krve či uplatnění kolaterálního řečiště), ve více než 50% případů vede ke vzniku plicní embolie.
B. symptomatická HŽT: vzniká při výraznějším omezení průtoku krve. Projevuje se jednostranným otokem dolní končetiny, její bolestivostí (v plosce či lýtku, především při došlápnutí), pocitem napětí lýtka, u proximální HŽT též jako tuhý bolestivý otok sahající až na vnitřní stranu stehna, kůže je teplá s nafialovělým nádechem (cyanózou) a zvýšenou náplní povrchových žil především ve stoje.⁽¹⁾

Nejvýznamnější komplikací HŽT je plicní embolie. Její závažnost závisí nejen na míře obstrukce plicního tepenného řečiště uvolněným trombem/tromby, ale i na předchozím funkčním stavu srdce a plic. Významná obstrukce (většinou nad 50%) se může projevit jako pravostranné srdeční selhávání, synkopa, v těžších případech jako kardiogenní šok nebo náhlá smrt.

Profylaxe HŽT

U hospitalizovaných pacientů je zvýšeno riziko vzniku hluboké žilní trombózy v důsledku kumulace několika rizikových faktorů. Podle míry rizika můžeme pacienty rozdělit do 3 skupin a tak určit vhodný způsob prevence.

Dělení do rizikových skupin a navrhovaný způsob tromboprofylaxe (dle ACCP guidelines 2008).⁽²⁾

Míra rizika	Riziko vzniku HŽT	Doporučená opatření
Nízké riziko Malý chirurgický výkon. Plně mobilní interní pacienti.	< 10 %	Časná mobilizace
Středně vysoké riziko Většina výkonů všeobecné chirurgie, otevřené gynekologické a urologické operace. Interní pacienti s klidem na lůžku či ve špatném zdravotním stavu.	10 – 40 %	LMWH (v doporučené dávce), LDUH 2 x d, fondaparinux
Vysoké riziko Náhrada kyčelního či kolenního kloubu, operace fraktury krčku femuru.	> 40 %	LMWH (v doporučené dávce), LDUH 2 x d, fondaparinux

U středně a vysoce rizikových pacientů z hlediska vzniku HŽT, kteří jsou zároveň ve vysokém riziku vzniku krvácivých komplikací, je doporučeno použit po dobu trvání rizika krvácení mechanickou profylaxi (intermitentní mechanická pneumatická komprese, kompresivní punčochy) (detailní popis viz. ACCP 2008 guidelines).⁽²⁾

Úplné souhrny informací o jednotlivých antitrombotických přípravcích (SPC), obsahující jejich schválené indikace a doporučené dávkování naleznete na stránkách SUKL.

Zpět nahoru

Prodloužená profylaxe

U pacientů podstupujících velkou ortopedickou operaci (náhrada kyčelního nebo kolenního kloubu, operace fraktury krčku stehenní kosti) přetrvává riziko vzniku HŽT ještě po několik týdnů po operaci a běžná délka profylaxe se ve studiích ukázala jako nedostatečná.
Podobná situace platí pro onkologické pacienty u kterých se riziko vzniku pooperační trombózy zvyšuje nejméně 2 x a riziko vzniku fatální plicní embolie 3 x oproti pacientům bez nádorového onemocnění podstupujících stejnou operaci.⁽²⁾

Doporučení pro prodloužení prevence vzniku hluboké žilní trombózy dle ACCP 2008⁽²⁾.

U pacientů podstupujících velký chirurgický výkon doporučujeme, aby tromboprofylaxe pokračovala do propuštění z nemocnice (doporučení 1A). U vybraných vysoce rizikových pacientů, včetně vybraných pacientů, kteří podstoupili velkou operaci pro malignitu nebo u kterých byla předchozí anamnéza VTE (žilní tromboemolismus), navrhujeme zvážit pokračování tromboprofylaxe nízkomolekulárním heparinem i po propuštění z nemocnice až po dobu 28 dní (doporučení 2B).

U pacientů podstupujících velkou gynekologickou operaci doporučujeme, aby tromboprofylaxe pokračovala do propuštění z nemocnice (doporučení 1A). U vybraných vysoce rizikových gynekologických pacientek, včetně vybraných pacientek, které podstoupili velký výkon pro malignitu nebo u kterých byla předchozí anamnéza VTE, navrhujeme zvážit pokračování tromboprofylaxe LMWH i po propuštění z nemocnice až do dobu 28 dní (doporučení 2B).

U pacientů podstupujících totální náhradu kyčelního nebo kolenního kloubu nebo operaci fraktury kyčle, doporučujeme tromboprofylaxi jedním z doporučených postupů po dobu přinejmenším 10 dní ( doporučení 1A).

U pacientů podstupujících totální náhradu kyčelního kloubu doporučujeme, aby profylaxe byla prodloužena nad 10 dní a to až na dobu 35 dní po operaci (doporučení 1A). Doporučené možnosti prodloužené profylaxe u totální náhrady kyčelního kloubu jsou LMWH (1A), VKA (1B) nebo fondaparinux (1C).

Pro pacienty podstupující totální náhradu kolenního kloubu navrhujeme, aby profylaxe byla prodloužena nad 10 dní a to až na dobu 35 dní po operaci (doporučení 2B). Doporučené možnosti prodloužené profylaxe u totální náhrady kolenního kloubu jsou LMWH (1C), VKA (1C) nebo fondaparinux (1C).

U pacientů podstupujících operaci pro frakturu kyčle doporučujeme, aby tromboprofylaxe byla prodloužena nad 10 dní a to až na dobu 35 dní po operaci (doporučení 1A). Doporučené možnosti prodloužené profylaxe u operace fraktury kyčle zahrnují fondaparinux (1A), LMWH (1C) nebo VKA (1C).

mediforum