mediforum

• Mediforum
• Respirační onemocnění
• Onkologie
• Vakcíny
• Trombóza
• Neurologie
• Psychiatrie
• Výzkum a vývoj
• Farmakovigilance
• Urologie
• Jiné

Alergická rýma

Přibývající informace o podstatě alergických chorob, jejich léčbě a vzájemné provázanosti vedou ke zvýšení zájmu o alergickou rýmu, kterou dříve často podceňovali zdravotníci, ale i pacienti sami. Velká část laické i zdravotnické populace dosud považuje nosní obtíže za nutnou nepříjemnost a věnuje jim pozornost, pouze když jejich intenzita stoupne na neúnosnou míru. Není proto výjimkou, že je chronická rýma diagnostikována jako vedlejší nález při vyšetření prováděném z jiných důvodů, bohužel často právě pro komplikace, kterým by se při včasném zahájení léčby rýmy mohlo zabránit.
Alergickou rýmu nelze hodnotit jako pouhé „banální onemocnění nosní sliznice“, ale spíše jako jeden z projevů systémového alergického procesu. Proto je nutno ji posuzovat v kontextu s ostatními projevy alergie v průběhu ontogenetického vývoje a u každého pacienta zvažovat i riziko dalších komplikací, zejména riziko rozvoje bronchiálního astmatu. Význam alergické rýmy samé je dán zejména její vysokou prevalencí s negativním dopadem na kvalitu života pacientů. Zanedbatelná není ani otázka přímých a nepřímých nákladů spojených s tímto onemocněním[1].

[2]

Rýma je definována jako zánět sliznice nosu, který je charakterizován jedním nebo více symptomy, a sice ucpáním nosu, sekrecí, kýcháním a svrběním nosu, slzením očí. Rýmu dělíme na infekční (virovou, bakteriální nebo plísňovou) a neinfekční (alergickou, nealergickou). Podle příznaků je infekční rýma někdy těžko rozeznatelná od rýmy alergické. Zánět při alergické rýmě není vyvolán bakteriemi nebo viry, ale zánětlivou reakcí na neživé cizorodé látky v prostředí.
Komplikace alergické rýmy představují závažný problém pro pacienty. Patří k nim:

[3]

Terapie alergické rýmy:
Alergickou rýmu, stejně jako ostatní alergická onemocnění s chronickým průběhem, nejsme schopni definitivně vyléčit, daří se však potlačit alergický zánět nosní sliznice, a tím podstatně zmírnit nebo úplně odstranit nosní příznaky.

V léčbě alergické rýmy volíme z několika skupin léků, které se liší mechanismem působení. Můžeme je podávat systémově (v tabletách, u dětí v roztoku) nebo volíme topickou nazální formu aplikace. U rýmy intermitentní a u rýmy malé intenzity postačuje intermitentní podávání léků, u většiny pacientů s chronickou rýmou vyšší intenzity je nutná soustavná dlouhodobá farmakoterapie. Pokud se nepodaří odstranit příčinu onemocnění nebo se příčina nezjistí, je tato léčba dokonce trvalá.

V následující tabulce je uveden přehled užívaných léků a jejich vliv na nosní příznaky u alergické rýmy: (podle P. Cauwenberga)

Do skupiny profylakticky působících léků řadíme především topické nazální steroidy, (výjimečně perorální steroidy), kromony a nově i moderní antihistaminika a antileukotrieny. Léky působící pouze symptomaticky (úlevově) jsou dekongestiva, antihistaminika I. generace a anticholinergika.
Podobně jako v léčbě bronchiálního astmatu jsou v současné době u pacientů s chronickou alergickou rýmou indikovány především léky s protizánětlivým a protialergickým (imunomodulačním) efektem. Nejčastěji užívaná jsou antihistaminika II. generace (nesedativní) a topické nosní steroidy.

[4]

Intranazální kortikosteroidy:

Intranazální kortikosteroidy mají významné místo v léčbě všech stupňů alergické rýmy kromě mírné intermitentní.

Limitace starších intranazálních kortikosteroidů:

IKS vykazují nekonzistentní efekt na oční symptomy. IKS jsou pacienty špatně vnímány z důvodu nepříjemné vůně, pachutě v ústech, zatékání do nosohltanu. Tyto vjemové limitace mají vliv na compliance pacientů. Přílišná složitost aplikačních systémů rovněž snižuje adherenci pacientů.

Požadavky na noŽ intranazální kortikosteroidy jsou:

léčit obtěžující nosní i oční symptomy, 24-hodinová účinnost, rychlý nástup účinku, pohodlný a jednoduchý aplikační systém a dobrý bezpečnostní profil.
Společnost GlaxoSmithKline vyvinula přípravek Avamys pro léčbu alergické rýmy:
Přípravek Avamys nosní sprej, suspenze byl zaregistrován 14.01.2008 v EU a 16.2.2008 v České republice.

Indikace/SPC:

Avamys je indikován pro léčbu alergické rýmy a současně očních alergických příznaků v ČR u pacientů od 6 let věku  a výše[5]. V USA je Avamys indikován již od 2 let věku[6].

Avamys (flutikazon furoát): Avamys obsahuje jako účinnou látku nový kortikosteroid fluticazon furoát, jehož fyzikálně chemické vlastnosti umožňují kvalitní účinnost i při dávkování jedenkrát za 24hod a přispívají k bezpečnosti této látky.

[7]

[8]

[9]

Aplikační systém přípravku Avamys byl vyvinut na základě průzkumu preferencí pacientů.

Literatura:

1. Seberová E.: Alergická rýma, lekce EUNI.
2. www.whiar.org
3. Turzíková J:Slide-Komplikace Alergické rýmy
4. Krčmová I.: Slide-Stupňovitý přístup k terapii alergické rýmy.
5. SPC Avamys
6. SPC Veramyst
7. Salter M. Et al,Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol 2007,293, L660-L667.
8. Adcock I el al., data on file.
9. Berger W et al.,Exper Opin Drug Deliv,2007, 4 (6), 689-701.

Asthma bronchiale

Asthma bronchiale je definováno jako chronické zánětlivé onemocnění dýchacích cest, kde hrají roli mnohé buňky a buněčné částice. Chronický zánět je spojen s průduškovou hyperreaktivitou a vede k opakujícím se epizodám pískotu, dušnosti, tíže na hrudi a kašle, zvláště v noci nebo časně ráno. Tyto epizody jsou obvykle spojeny s variabilní obstrukcí, která je často reverzibilní buď spontánně, nebo vlivem léčby.Chronický zánět dýchacích cest je u astmatu přítomen vždy, bez ohledu na průkaz atopie či alergie i bez ohledu na jeho tíži. Proto jsou základními antiastmatiky protizánětlivé léky. V současnosti existuje kombinovaná klasifikace astmatu podle úrovně tíže a úrovně kontroly. Klinické studie prokázaly, že ideální kontrola nad astmatem je dosažitelná i udržitelný stav.

Mnoha klinickými studiemi bylo prokázáno, že samostatné zvýšení dávky IKS je méně účinné než kombinace IKS s ostatními preventivními léky. Nejúčinnější kombinovanou farmakoterapií je kombinace IKS plus LABA, zejména při současné aplikaci ve fixní kombinaci. Z hlediska plicní depozice umožňuje fixní kombinace homogenizaci komplementárního účinku obou léků. Kromě toho výrazně zvyšuje adherenci pacientů k dlouhodobé léčbě.

Mechanismus synergie na buněčné úrovni:

Navzdory dostupnosti účinných preventivních léků i jejich kombinací má mnoho pacientů suboptimální kontrolu astmatu, což může být způsobeno jednak špatnou diagnózou astmatu, včetně chybného určení tíže astmatu, a jednak nízkou adherencí pacientů k pravidelnému užívání protizánětlivé léčby. V minulosti se opakovaně potvrdilo, že compliance pacientů s astmatem k dlouhodobé léčbě IKS se pohybuje pouze kolem 50 %.

Vývoj farmakoterapie astmatu zaznamenal dva velké třesky, jež přinesly kvalitativní zlomy v dlouhodobé léčbě. Prvním třeskem bylo na přelomu 80. a 90. let minulého století podávání IKS ve skutečně protizánětlivých dávkách. IKS sice vstoupily do farmakoterapie astmatu již v roce 1972, ale teprve přijetí astmatu jako chronického zánětlivého, tj. strukturálního onemocnění upevnilo jejich postavení dosud nejúčinnějšího protizánětlivého léku. Přibližně až do roku 1995 se užívaly dávky, které se zvyšovaly se stoupající závažností astmatu, a konečná dávka reflektovala i klinickou odezvu léčby. Druhým farmakoterapeutickým třeskem bylo zavedení kombinace IKS plus LABA v polovině devadesátých let dvacátého století a následný vstup fixních kombinací na scénu.

Společnost GlaxoSmithKline vyvinula léčivý přípravek Seretide Diskus, který obsahuje fixní kombinace účinných látek salmeterol xinafoát/flutikason propionát , byl zaregistrován v roce 1999.

Seretide Diskus
Indikace dle SPC:

Terapeutické indikace

Bronchiální astma
Přípravek Seretide je indikován k pravidelné léčbě bronchiálního astmatu, hlavně tam, kde je vhodné podávání kombinovaného přípravku (dlouhodobě působícího agonisty beta2-adrenoreceptorů a inhalačního kortikosteroidu).

K těmto pacientům patří:
- Nemocní s nedostatečnou kontrolou astmatu v průběhu léčby inhalačními kortikosteroidy a krátkodobě působicími agonisty beta2 adrenoreceptorů.
- Nemocní s již adekvátně kontrolovaným astmatem při podávání inhalačních kortikosteroidů a dlouhodobě působících agonistů beta2 adrenoreceptorů.
Poznámka: přípravek Seretide 50/100 není vhodný pro dospělé, mladistvé a děti trpící těžkou formou bronchiálního astmatu.

Chronická obstrukční plicní nemoc
Seretide je indikován k symptomatické léčbě pacientů s chronickou obstrukční plicní nemocí (CHOPN) s prebronchodilatační hodnoty FEV1 < 60% náležité hodnoty a s anamnézou opakujících se exacerbací, které mají závažné projevy navzdory pravidelné bronchodilatační terapii.

Literatura:

1. Kašák V.: Asthma bronchiale.Lekce EUNI.
2. Kašák V.: Klinický význam konceptu tíže a kontroly astmatu. Farmakoterapie 2009, 5 (1): 75-81.
3. www.ginaasthma.org

Chronická obstrukční plicní nemoc

CHOPN se postupně stává jednou z nejvýznamnějších příčin smrti (z celosvětového hlediska je nyní na 4. místě) a jeho výskyt stále stoupá (v roce 2020 očekáváme posun CHOPN na 3. místo mortalitního žebříčku). Objevy posledního desetiletí přinášejí určitou naději do dříve velmi smutných vyhlídek nemocných trpících CHOPN. Víme, že se nejedná o zcela nevratný  proces. Pomocí rozmanitých léčebných intervencí máme možnost klinicky zlepšit stav našich nemocných a různou měrou modifikovat průběh choroby. Pacientům můžeme současnou léčbou výrazně zlepšit kvalitu života, redukovat tíži symptomů, eliminovat výskyt exacerbací, zlepšit plicní funkce, po ukončení rizikové expozice zpomalit progresi choroby, a snížit tak enormní finanční náklady spojené s léčbou pokročilých stadií této nemoci. Je třeba zdůraznit, že vzniku a rozvoji CHOPN tedy lze účinně předcházet a lze ji efektivně léčit, tzn jedná se o preventabilní a léčitelné onemocnění.
                 

Jedná se o prevencí redukovatelný a léčbou ovlivnitelný chorobný stav charakterizovaný chronickým neinfekčním zánětem bronchů a bronchiolů vedoucím k chronickému omezení průtoku vzduchu v dolních dýchacích cestách, který není plně reverzibilní.

Chronické omezení průtoku vzduchu v dolních dýchacích cestách (bronchiální obstrukce) u nemocných s CHOPN je podmíněno hlavně individuálně rozdílnou kombinací obstruktivní bronchiolitidy (s obstrukcí malých dýchacích cest), chronické bronchitidy (s excesivní produkcí respiračního sekretu) a destrukce plicního parenchymu - plicního emfyzému. Bronchiální obstrukce (na rozdíl od většiny forem bronchiálního astmatu) není zcela reverzibilní a má obvykle tendenci k neustálému postupnému zhoršování.

CHOPN má plicní a systémovou komponentu. Plicní komponenta CHOPN je asociována s abnormální zánětlivou odpovědí plic na inhalované škodlivé částice a plyny a zahrnuje několik různorodých a u každého nemocného individuálně se kombinujících patologických změn postihujících bronchy (průdušky), bronchioly (průdušinky) a plicní parenchym (plicní alveoly a cévy). Systémové (mimoplicní) projevy CHOPN vyplývají zejména z nedostatečného zásobení tkání kyslíkem a také ze systémových projevů chronického neinfekčního zánětu asociovaných s přítomností oxidativního stresu.

Léčba CHOPN:
CHOPN je chronickou multifaktoriální chorobou mnoha tváří a typů. Léčebný přístup by měl proto být co nejvíce individualizován. V boji s CHOPN máme v podstatě tři léčebné modality:

1. edukaci nemocného a redukci rizikových faktorů vedoucích k CHOPN
2. farmakologickou léčbu a
3. nefarmakologickou léčbu s cílem redukce respiračních symptomů (zejména dušnosti a snížené tolerance námahy) a prevence a léčby komplikací (hypoxie, akutní exacerbace atd.) a přidružených komorbidit (například kardiálního selhávání, kompresivní fraktury obratlů či deprese).

Farmaka používaná u CHOPN aplikujeme vždy adekvátně stadiu choroby s přihlédnutím k individuálnímu fenotypu nemocných a osobní toleranci léčiva. Na rozdíl od bronchiálního astmatu se nikdy nesnažíme o snižování již jednou nastavených kombinací (se dvěma výjimkami, a to: nežádoucí efekt terapie a snížení compliance nemocného k užívání určité medikace). Naopak vyčkáváme spirometrických a klinických známek progrese a poté léčbu navyšujeme. K preventivní farmakoterapii CHOPN patří bronchodilatační a protizánětlivé léky. Přidání inhalačně podáváných hormonů (tzv. glukokortikoidů). Ty jsou velmi užitečné zejména u nemocných s častými akutními exacerbacemi, jejichž opakování se při inhalační hormonální léčbě snižuje. IKS podáváme buď v dalším samostatném inhalátoru  nebo ve formě kombinovaného přípravku¹.

Seretide Diskus
Indikace dle SPC:

Terapeutické indikace

Bronchiální astma
Přípravek Seretide je indikován k pravidelné léčbě bronchiálního astmatu, hlavně tam, kde je vhodné podávání kombinovaného přípravku (dlouhodobě působícího agonisty beta2-adrenoreceptorů a inhalačního kortikosteroidu).

K těmto pacientům patří:

• Nemocní s nedostatečnou kontrolou astmatu v průběhu léčby inhalačními kortikosteroidy a krátkodobě působicími agonisty beta2 adrenoreceptorů.
• Nemocní s již adekvátně kontrolovaným astmatem při podávání inhalačních kortikosteroidů a dlouhodobě působících agonistů beta2 adrenoreceptorů.

Poznámka: přípravek Seretide 50/100 není vhodný pro dospělé, mladistvé a děti trpící těžkou formou bronchiálního astmatu.

Chronická obstrukční plicní nemoc
Seretide je indikován k symptomatické léčbě pacientů s chronickou obstrukční plicní nemocí (CHOPN) s prebronchodilatační hodnoty FEV1 < 60% náležité hodnoty a s anamnézou opakujících se exacerbací, které mají závažné projevy navzdory pravidelné bronchodilatační terapii².

Tento obrázek představuje průřez aplikačním systémem Diskus, který umožňuje pacientům jednoduchou a spolehlivou aplikaci požadované dávky léku Seretid^3,4.

Tento graf ukazuje výsledky průzkumu chybovosti užívání jednotlivých aplikačních systémů⁵.

 Kromě farmak je vhodné nemocným ve druhém stadiu zajistit i komplexní plicní rehabilitační program Komplexní pulmonální rehabilitace by měla obsahovat zejména aerobní pohybovou léčbu. U osob s atrofií svalů (nejlépe patrné na svalech dolních končetin) pak také opatrně dávkovaný silový trénink. Do rehabilitační péče patří i edukace (například opakovaná edukace inhalačních technik), pomoc při ukončení rizikových expozic (vč. farmakoterapie – například vareniklin či bupropiron a nikotinová substituce – viz výše), nutriční (výživovou) pomoc opět zaměřenou zejména na nemocné těžších stadií (III. a IV.). Užitečné jsou i rady psychologovy. Minimální trvání rehabilitačního programu je mezi 8 – 12 týdny.

Literatura:

1. Koblížek V.: Chronická obstrukční plicní nemoc.lekce EUNI.
2. Seretide Diskus SPC, datum poslední revize textu 7.11.2007.
3. Ashurst I, Malton A., Prime D., Sumby B.: Latest advances in the developmenr of dry powder inhalers. Pharmaceutical Science and Technology Today 2000; 3 (7):246-256.
4. Chrystyn H.: The DiskusTM: a review of its position among dry powder inhaler devices. Int J Clin Pract, June 2007; 61(6): 1022-1036.
5. Kašák V., Feketeová E., Macháčková M., Blažková M.: Chbovost v užívání inhalačních systémů v léčbě perzistujícího astmatu. Alergie, Supplementum 1/2008.

Vzdělávání

www.dychat.cz

Klinické studie

• Zpět nahoru